高血压临床诊治的盲区与对策

　　目前，在我国2亿多的高血压患者中，血压达标率不足10%(2002年全国调查仅6.1%)，而在美国、日本等发达国家，高血压的控制率近年已提高到30%～50%，但高血压从整体上仍没有得到满意的控制。这不禁让我们思索：何以高血压的控制率如此之低?尽管原因是多方面的，那么从我们医生角度考虑是否在诊治高血压的理念和方法上存在不足呢?

　　我们对全国部分三甲、二甲及基层医院的3125名医生进行了一项问卷调查，旨在了解医生在高血压诊治中的认知和方法，对血压判断正确与否，是否深入关注血压曲线以及高血压患者整体心血管病风险。调查结果显示：1.绝大部分医生(80%)依靠诊室血压来诊断高血压，只有少部分医生使用动态血压(ABPM)或家庭自测血压(HBPM)来对高血压进行诊断(20%)或判断疗效(9%);2.仅13%的医生密切关注患者全天候的血压(上午、下午、夜间和清晨)及勺型或非勺型曲线;3.仅15%的医生在对高血压患者治疗前根据各项危险因素进行综合评估和危险分层。由此可见，我们许多医生对血压的认知远远不够，在诊治过程中存在许多盲区，对高血压的干预治疗十分不得力，这是导致高血压控制率低下以致心脑血管事件居高不下的重要原因之一。

　　盲区一：仅根据诊室血压判断患者血压情况

　　医生在诊室中测量到的只有患者的即刻血压，但即刻血压往往不能反映患者血压的真实情况。因为患者其他时间段(尤其是夜间和凌晨)的血压，医生并不了解，存在对血压认识上的“盲区”。据观察，不少患者在清晨服药的情况下，上午血压正常，但下午、晚上、夜间、凌晨血压仍高于正常，血压并没有得到全天候的控制。医生必须全面了解患者24小时血压情况，动态血压或家庭自测血压是重要的手段。各国指南一致认为，对血压判断的准确性相对较高的是24小时动态血压监测，其次是家庭自测血压，准确性相对较低的是诊室血压。恰恰相反，我们大部分医生仅根据诊室血压对患者血压情况进行判断，这是极其武断、片面的。动态血压监测能准确全面地评估患者真实血压水平及昼夜节律特征，以此为基础指导降压治疗，有助于进一步提高全天候血压达标率，从而最大限度地降低心脑血管事件。

　　动态血压监测是发现白大衣高血压、隐匿性高血压的有效手段。常有病人诊室血压高于正常，而回到家血压恢复正常，即所谓的“白大衣高血压”。有的医生因此诊断为高血压，甚至要求患者长期服药治疗，这是极其错误的，同时也给病人背上了沉重的精神包袱。白大衣高血压患者，在经过一段时间的休息或消除精神、情绪刺激因素后，血压一般会很快地恢复到正常水平。动态血压监测可鉴别高血压与这种一过性的血压升高，避免过度医疗。隐匿性高血压又称为“反白大衣高血压”，即诊室偶测血压正常，但动态血压或家庭自测血压高于正常的临床现象，这也是高血压诊治中的“盲区”之一。研究显示，隐匿性高血压与持续性高血压对心脑肾等靶器官损害相似。如果没有认识到这一情况的存在，就可能对患者漏诊漏治，产生严重后果。动态血压监测能有效鉴别白大衣高血压、发现隐匿性高血压，具有重要的应用价值。临床医生只有充分掌握了这一“武器”，才能变“盲区”为“明区”，给予患者准确的诊断及恰当的治疗。

　　盲区二：对夜间高血压和血压晨峰关注不足

　　许多医生并不关注血压的“勺型”和“非勺型”曲线。正常血压呈勺型，夜间血压比白天降低约10%～20%;此外，还存在有非勺型血压(夜间血压下降<10%)、深勺型血压(夜间血压下降>20%)和反勺型血压(夜间血压不降反增)等异常的血压节律模式。非勺型高血压和夜间高血压与多种临床情况相关，如睡眠呼吸暂停综合征、失眠、慢性肾功能不全、顽固性高血压、糖尿病、自主神经功能紊乱、代谢综合征、前列腺增生等。非勺型高血压患者与勺型高血压患者相比，心血管事件发生、肾脏和血管靶器官损害增加，预后更差。Hermida RC在MAPEC研究中对3000名受试者随访4年，证实非勺型和反勺型血压较其它类型血压有更高的心脑血管事件发生率。因此，高血压的治疗不仅需关注白天血压的下降，更应该重视夜间血压的控制，使血压24小时达标并恢复正常的节律模式，最大限度地降低高血压带来的危害。

　　清晨 6:00～10:00是交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统及儿茶酚胺分泌活跃的一个时段。交感神经系统活性增强，心率加快，血压上升;同时，肾素-血管紧张素系统激活，血浆中儿茶酚胺、血管紧张素Ⅱ水平增高致使血管收缩、血压升高。清晨血压的急剧升高容易使高血压患者发生心脑血管事件，即所谓的“清晨危险”。ACAMPA研究(采用ABPM)和J-MORE研究(采用HBPM)显示：约60%诊室血压得到控制的患者，其清晨血压并未得到控制，脑卒中和心肌梗死(尤其是脑卒中)的发生率在清晨时段明显高于其他时段，即清晨高血压显著增加心脑血管事件风险。清晨危险不仅发生在勺型高血压患者，在非勺型高血压患者中发生率更高。因此，必须重视患者清晨的血压情况，通过动态血压监测可以发现清晨高血压，医生可依据高血压时间治疗学原理调整用药，将24小时血压控制在正常范围并恢复正常勺型模式，使患者安度清晨危险，从而减少心脑血管事件的发生。

　　盲区三：对患者整体心血管病风险关注不足

　　2010版中国高血压防治指南中指出：高血压是“心血管综合征”。2007年欧洲高血压学会(ESH)也将血压以外的多种危险因素作为高血压治疗的重要参考指标，包括高龄、肥胖、缺乏体力活动、高脂血症、糖尿病、早发心血管疾病家族史等。这样做使高血压的治疗不仅针对血压本身，同时评估患者整体心血管疾病的风险。但遗憾的是，我们调查对象中仅15%的医生做到这一点。

　　高血压诊治前，医生必须根据患者各项危险因素、靶器官损害及合并症情况对其进行危险分层，评估高、中、低危。中低危患者(1级或2级高血压合并2种以下危险因素)经过数周的生活方式的改变血压仍不能恢复正常者，应当开始药物治疗;高危患者(1、2级高血压合并2种以上危险因素，3级高血压，或合并靶器官损害)初始即应予以药物治疗。同时，各指南中均提到，高危和极高危患者应比一般患者实施更严格的血压控制，合并糖尿病、肾功能不全以及卒中后、心梗后高血压患者血压应严格控制在130/80mmHg以下。在药物选择方面，应该根据情况选择合适的药物及配伍。一般情况下，推荐使用循证医学证据充分的长效降压药，不仅降压稳定，还具有心脑肾等靶器官保护作用。同时，临床上应根据病人具体情况将血压控制逐步达标(至少4个星期)，“病程长，血管硬，达标时间长;病程短，血管软，达标时间短”。另外值得注意的是，所有降压药在降低心血管事件上是相似的，即血压达标是硬指标，降压治疗的主要获益来自降低血压本身。除降压以外，纠正其他危险因素也同样重要。因为这些危险因素并存时，血压和代谢性危险因素互相促进，对心血管病有叠加作用，且总体危险高于单个危险因素的总和。只有综合控制各项危险因素，严格控制血压达标，才能达到保护靶器官，减少心脑血管事件发生的目标。