顽固性高血压进展概述

　　高血压是一种心血管综合症，也是目前危害人民健康的最重要慢病之一。我国高血压患者已达2亿，致残率高，知晓率和血压达标率低，已使许许多多家庭因病致贫，因病丧失劳动能力，所以，高血压已成为全社会的公共卫生问题。大约45-50%高血压患者服用一种或两种降压药可以使血压达标，有40-45%高血压患者需要三种以上降压药才能使血压达标。尽管积极治疗，但仍有10-15%高血压患者服用三种降压药(包括一种是利尿剂)血压还是不能达标，这叫顽固性高血压。

　　一 、顽固性高血压的定义

　　尽管使用了三种以上合适剂量降压药联合治疗(一般应包括利尿剂)，血压仍未能达到目标水平。这种高血压患者称为顽固性高血压，占高血压人群的10~15% 。

　　二 、九类影响高血压达标的因素

　　1. 年龄(年龄大于75岁)血管硬化的患者伴靶器官损害较多，血压达标比较困难。

　　2. 左心室肥厚，左心室储备功能差的患者血压达标也比较困难，这种患者通常合并外周血管损害和肾功能异常。

　　3. 肥胖者(BMI>30kg/m2)舒张压较难控制，因为肥胖激活RAAS系统，脂肪细胞释放促分泌物，刺激醛固酮释放。

　　4. 合并慢性肾病(血清肌酐31.5mg/dl)，血压较难达标。

　　5. 合并糖尿病者血压达标也相对困难，因为糖尿病患者容量性水钠潴留，RAAS激活和外周血管损害。

　　6.钠摄入量太大者。因为部分高血压患者饮食习惯高钠饮食，血容量偏高，血压也较难控制。

　　7. 黑人。因为种族的差异，存在遗传背景不同，黑人对ACEI较不敏感，对利尿剂相对敏感。

　　8. 居住地的差异。如中国北方气候寒冷，血压多较高。西北方通常高钠饮食，因此血压比南方地区的高血压患者较难控制血压。

　　9. 遗传危险因素。如CYD3A5等位基因与黑人收缩期高血压相关，携带此等位基因的患者高血压难治。

　　三、 排除假性难治性高血压的诊断标准

　　1. 血压测量技术问题：袖带太窄，量出的血压偏高，部分患者使用没有校正的杂牌电子血压计，测出的血压偏差较大。

　　2. 服用降压药依从性不好，部分患者服药时间不对，如短效的降压药通常每日2-3次，长效的降压药才是每日1次。

　　3. 白大衣高血压：有些患者到医院就诊时测血压，看见白大衣就紧张，血压检测愈高，在家里自测血压正常。

　　4. 生活因素：

　　①肥胖：需要较大的降压药量

　　②高盐摄入：特别盐敏感患者，老年、黑人、慢性肾病患者。

　　③酗酒：每周大于30个酒(每个酒的定义为12克酒精，相当于360克啤酒，100克葡萄酒，30克白酒)。酗酒可使高血压风险升高12-14% 。

　　④药物因素(老年、糖尿病、慢性肾病更危险)：

　　A.镇疼药，荟萃分析发现NSAIDs平均增加动脉压5.0mmHg;NSAIDs与选择性COX-2抑制剂，减弱下列降压药的疗效：利尿剂、ACEI、ARS、β受体阻滞剂。

　　B.拟交感胺：滴鼻剂、减肥药、安非他命样兴奋剂、莫达非尼等。

　　C.口服避孕药

　　D.糖皮质激素类药

　　E.麻黄、甘草等中药。

　　F.红细胞生成激素

　　四、 继发性高血压

　　有学者报道：在三级甲等医院检查4429例顽固性高血压患者，发现10%为继发性高血压。60岁以上的难治性高血压患者中17%为继发性高血压。

　　根据阜外医院309例青年(16-30岁)难治性高血压病因分析：

　　肾动脉行高血压占28.5%;主动脉缩窄占4.2%;原发性醛固酮增多症占2.9%;肾实质高血压1.6%; Liddle综合征1.0%;其他原因1.0%;未分类1.0%。其他原因包括白大衣高血压，肾素瘤等。

　　较少见的继发性高血压病包括：嗜铬细胞瘤;Cushing's综合征;甲亢;主动脉缩窄;颅内肿瘤等。

　　五、 提示继发性高血压线索

　　1.年轻人高血压：年龄<30岁，无肥胖。

　　2.突发高血压

　　3.恶性高血压

　　4.血压控制后又忽然恶化

　　5.严重难治性高血压

　　6.有其他提示继发性高血压的线索

　　六、 顽固性高血压的治疗方法

　　1. 经皮经导管肾神经消融术：

　　该方法是经过皮肤通过动脉穿刺插入消融导管至两侧肾动脉，多点消融，达到肾交感神经损伤70%左右，以达到血压下降的目的。在欧美国家已进行多个临床试验(Symplicity HTN1-3)。初步结果：随访6个月至3年，收缩压可下降22-33mmHg，舒张压可下降10-19mmHg。国内也已有少数高血压诊治中心开展小规模的临床讨论。该方法是否成为新的顽固性高血压治疗方法，还有待进一步观察。

　　2.高血压疫苗：

　　《柳叶刀》杂志刊登的一篇报告称，瑞士的一家制药公司一项有关高血压疫苗的临床试验研究获得进展：它具有持续将近4个月的降压效果。研究人员甚至称，这项测试高血压疫苗的安全性及耐受性的小型研究结果如果能够得到进一步试验支持的话，高血压疫苗有可能成为常规药物治疗的重要替代品。

　　这种疫苗是以血管紧张素Ⅱ为靶点的，后者是一种能够收缩血管及升高血压的物质。血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)可以通过减慢从血管紧张素Ⅰ到血管紧张素Ⅱ的转化，来减少血液中血管紧张素Ⅱ的生成;血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)可以阻止血管紧张素Ⅱ与这些受体产生作用，从而阻止血管的收缩。ACEI和ARBs目前都是临床常用的口服降压药物。研究者介绍，他们使用了一种病毒样的颗粒，在化学结构上将其与血管紧张素Ⅱ结合，这样人体会对血管紧张素Ⅱ产生强烈的抗体反应，从而降低血液中血管紧张素的含量。

　　在这项试验中，72名轻度到中度高血压患者被注射了100微克或300微克的疫苗或者安慰剂。在0、4及12周时进行疫苗注射后，注射疫苗的患者对血管紧张素Ⅱ产生了强烈的抗体反应，在那些注射较高剂量疫苗的患者中抗体反应更加明显。第14周的结果显示，血压控制水平与安慰剂组相比，注射300微克疫苗的患者白天收缩压下降了5.6毫米汞柱，舒张压下降了2.8毫米汞柱。