胚胎停育防治在西医与中医学方面的比较研究

胚胎停育是指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出，可分为2类，一是受精卵着床后未发育出胎芽，彩色超声表现为孕7周后仍未见胎芽只见一空胎囊，二是曾有胎芽发育但不久停育死亡，超声结果胎囊中有胎芽但发育明显落后于孕周，同时没有胎心管搏动，胎囊大小符合孕周或萎陷变形。胚胎停育在中医范畴，可归于“胎漏”、“胎动不安”等疾病。:“胎动、胎漏皆下血;而胎动有腹痛，胎漏无腹痛为异尔。”即胎漏指妇人妊娠后，阴道不时少量出血，点滴不尽，或时有时无而不伴有小腹疼痛;而胎动不安则为妇人妊娠后，出现腰酸腹痛或小腹坠胀的症状，或伴有少量阴道出血。胚胎停育不仅危害孕妇的身体健康，亦对患者及其家人的心理造成无法弥补的创伤，因此对胚胎停育防治方法的研究已受到广大中西医学者的重视。通过西医与中医防治方法的比较研究，旨在全面了解此种疾病，并进一步减少胚胎停育的发生。1、胚胎停育的西医防治方法1.1解剖学异常包括子宫异常、Asherman综合征、宫颈机能不全、子宫肌瘤，影响子宫血供和宫腔内环境，造成流产。根据不同的解剖异常因素，选择相应的手术治疗方法。1.2遗传异常文献报道，染色体异常在胚胎停止发育患者中的发生率为4.8％～10.8％，是公认的引起胚胎停止发育的基本原因之一。对染色体异常导致的胚胎停育目前尚无有效治疗方法，仅能进行产前遗传学咨询和诊断1.3感染因素Lawton等研究发现，支原体和衣原体能引起宫颈黏膜上皮损伤，导致宫内感染，致胚胎发育的毒性增加，损害胎膜组织完整性，从而引起胚胎停止发育。有胚胎停育史的患者再次妊娠前应进行TOＲCH检查，或作病原体分离培养，以排除相应致病因素。1.4环境影响可归纳为物理性因素、化学性因素和不良生活习惯。有胚胎停育史的患者再次妊娠时应尽量避免接触此3种因素。1.5免疫异常同种免疫型流产是因为母-胎界面的免疫耐受机制发生异常，胚胎受到母体免疫应答的攻击而使胚胎遭受排斥反应，主要用白细胞免疫疗法进行治疗，它能刺激流产患者产生足够的封闭抗体。研究表明，经3～5次白细胞免疫后，患者封闭抗体及其独特型抗体水平明显升高。自身免疫型流产患者通常可在体内检测出各种抗体，如抗磷脂抗体、抗核抗体、抗甲状腺抗过氧化酶抗体等，可采用免疫抑制剂疗法治疗。1.6内分泌异常黄体功能不足、泌乳素升高、多囊卵巢综合症、甲状腺疾病等是引起胚胎停育的重要内分泌因素，可影响下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，主要表现为孕激素及其代谢产物分泌异常，从而引起早期流产，约占23％～67％。①黄体功能不全是由于孕激素产生不足或黄体维持时间过短，子宫内膜发育不良或子宫内膜成熟迟滞2d以上，妨碍孕卵着床和胚胎发育而致流产，临床一般需要通过口服黄体酮胶囊或肌注HCG和黄体酮针剂增加体内黄体酮含量来达到保胎作用。②多囊卵巢综合症患者，孕期用二甲双胍治疗，其流产率显著降低。③垂体功能异常或占位病变时，可引起高泌乳素血症，抑制下丘脑促性腺激素合成和释放，引起卵泡发育及排卵障碍，并干扰受精和胚胎发育，导致胚胎停止发育。目前对高泌乳素血症患者妊娠后是否停用溴隐亭仍存有争议。对于泌乳素微腺瘤患者妊娠后如停用溴隐亭应每2个月复查，如发生头痛、视力损害等应重新开始溴隐亭治疗。④甲状腺功能异常者，如甲减患者，使用甲状腺素或左甲状腺素钠，而甲亢者，应在甲亢控制后再妊娠，孕期密切观察病情变化。1.7血栓前状态易栓症，又称血液高凝状态，指凝血因子浓度升高，或凝血抑制物浓度降低而产生的血液易凝状态，尚未达到生成血栓的程度，或者形成的少量血栓正处于溶解状态。目前研究较多的是抗磷脂抗体综合征，并已肯定它与早、中期胎儿丢失有关。普遍的观点认为高凝状态使子宫胎盘部位血流状态改变，易形成局部微血栓，甚至胎盘梗死，使胎盘血供下降，胚胎或胎儿缺血缺氧，引起胚胎或胎儿发育不良而流产。低分子肝素单独或联合应用阿司匹林是目前主要的治疗方法。低分子肝素一般用量为5000U皮下注射，每天2次。用药时间从早孕期开始用药。对于程度较重或孕前未使用过阿司匹林的患者，应在排卵前开始用药。报道指出单独应用阿司匹林临床效果不及单独应用低分子肝素或两者合用疗效好1.8低水平瘦素和核激素受体近年来研究较多，被认为是导致胚胎停育的危险因素。Yoon等研究表明，瘦素在代谢和生殖中起着重要的调节作用，瘦素能通过JAK-STAT信号传导途径调控Gn-ＲH释放，诱导垂体LH和FSH分泌，并刺激滋养细胞合成基质金属蛋白酶，使滋养细胞对子宫内膜的浸润能力增强，促进血管生成，有利于胚胎着床。Henson等在绒毛和绒毛外滋养细胞中鉴定出瘦素受体转录因子，而且低水平的瘦素似乎与流产有关。因此瘦素及其受体有可能作为孕早期胚胎是否存活的标记物。但它在胚胎停止发育中的确切机制及其治疗方法，目前尚未十分明确，需要进一步研究。1.9心理因素情绪紧张使机体处于一种应激状态，破坏了原来的稳定状态，使体内神经免疫及内分泌发生紊乱，特别是孕激素的改变。体内孕激素水平下降，胚胎发育不良，造成胎儿停育。因此孕妇应注意调畅情志，避免精神过度紧张2、胚胎停育防治的中医现代研究现代中医治疗胎漏、胎动不安等，多在继承古人理论的基础上创新而成。主要治疗方法有中药、中成药、外敷、针灸等。2.1中药2.1.1古方今用寿胎丸:出自张锡纯，曰:“男生女育，皆赖肾脏作强”，遂立寿胎丸。由菟丝子、桑寄生、续断、阿胶组成。现代药理学研究发现寿胎丸的主要作用包括抑制子宫平滑肌收缩活动、增强垂体卵巢促黄体功能以及雌、孕激素样活性等。对寿胎丸的急性毒性、长期毒性和生殖毒性研究表明口服寿胎丸无明显的毒副作用。临床研究表明，寿胎丸加减方:菟丝子30g，续断15g，桑寄生10g，杜仲12g，熟地黄20g，阿胶12g，党参15g，白术12g，砂仁6g，共35例病人，治愈25例占71％;好转9例占26％，未愈1例占3％，总有效率为97％。当归散:出自，由当归、黄芩、芍药、川芎、白术5味药组成。实验室研究证实当归散水提取物对大鼠离体子宫平滑肌具有显著的抑制收缩的作用。临床研究表明，共收集30例病人，治愈28例，无效2例。安奠二天汤:出自，由人参、熟地黄、白术、山药、山萸肉、炙甘草、杜仲、枸杞子组成。研究表明，早先兆流产组Th1型细胞因子IL-12明显高于正常早孕对照组;Th2型细胞因子IL-4呈现明显降低的趋势，IL-12/IL-4治疗前明显高于相同孕周正常妊娠组，“安奠二天汤”治疗后显著降低，达到正常妊娠相同孕周的水平。故推论“安奠二天汤”方具有良好的安胎临床疗效。泰山磐石散:出自，由黄芪、人参、当归川续断、黄芩、熟地黄、川芎、白芍、白术、炙甘草、砂仁、糯米组成。临床研究表明，治疗组共40例，其中治愈31例，好转5例，无效4例，总有效率90％。2.1.2自拟方滋肾育胎丸:当代名医罗元恺教授自拟方，主要组成:党参、续断、白术、巴戟天、何首乌、杜仲、枸杞子、菟丝子和熟地黄。试验研究表明，该方具有促进卵泡和黄体发育的作用，并改善试验兔卵巢和子宫血液供应［18］，用药后试验兔子宫内膜轻度增厚，腺体数目明显增多，并多表现为不同程度的分泌期改变，个别动物有红体、白体的形成，因此常用于黄体功能不足之先兆流产。补肾安胎饮:湖北省中医院妇产科主任医师郭荣自拟方，由桑寄生15g，菟丝子30g，续断15g，杜仲15g，黄芪20g，炒白术12g，黄芩6g，阿胶12g，甘草6g组成。临床研究表明，治疗组患者痊愈14例，显效12例，有效5例，无效4例，总有效率88.57％，显著改善患者的临床症状与体征，尤其在改善小腹疼痛或坠胀，腰酸胀痛，夜尿频多等方面效果显著。2.2中成药中成药在治疗胎漏、胎动不安患者时，谨遵调理冲任，补肾安胎之法，结合患者具体情况，应用丸、散、膏、丹类中成药辨证治疗，临床研究证实疗效显著者，举例如下。安子合剂:由川断、桑寄生、菟丝子、苎麻根、丹参、黄芩、白术、太子参、甘草等组成，研究表明，采用安子合剂治疗先兆流产，临床疗效显著，不仅能明显改善腹痛、腰酸、阴道出血等临床症状，而且能促进妊娠激素的增长，并当胎儿成形后能维持激素的平稳下降，从而保证了胚胎的正常发育，提高了胚胎质量，临床治疗的痊愈率达85％，保胎成功率达90％。孕康口服液:根据著名中医妇科世家安徽砀山杨氏妇科祖传秘方“保胎无忧方”研制而成的国家三类新药，由党参、黄芪、山药、阿胶、狗脊、菟丝子、续断、杜仲、白术、苎麻根、艾叶等组成，临床研究表明，治疗组303例，痊愈295例，无效8例，治愈率97.4％。实验研究表明，孕康对针刺和缩宫素所致大鼠实验性流产有明显的保胎作用，对大、小鼠的离体子宫和家兔在体子宫有明显松弛作用，并能拮抗缩宫素和乙酰胆碱等对子宫的兴奋作用。固肾安胎丸:由制何首乌、菟丝子、生地黄、白术等组成，为中药三类新药。临床研究表明，治疗组治愈率为90.8％，对照组治愈率79.1％，差异有统计学意义。治疗后能显著改善患者临床症状，孕酮等指标显著上升。保胎灵胶囊:由熟地黄、煅牡蛎、五味子、阿胶、槲寄生、巴戟天、白术、山药、白芍、煅龙骨、续断、枸杞子、杜仲、菟丝子等组成。临床研究表明，实验组总有效率97.5％，对照组总有效率为82.5％。保胎灵胶囊保胎效果优于黄体酮。2.3其他2.3.1外敷广州荔湾区中医医院研究表明，通过免煎中药颗粒敷脐治疗先兆流产，疗效明显，其中治疗组30例，治愈18例，显效6例，有效4例，无效2例，总有效率93.3％。其组方为菟丝子、续断、桑寄生、艾叶，通过药物对脐部的刺激，激发经络之气，疏通经络，调和气血。2.3.2针灸著名针灸大师谢锡亮先生认为子宫穴乃经外奇穴，阴交穴乃冲任及少阴肾经之会穴，府舍穴系太阴脾经、厥阴肝经及阴维脉之会，此三穴均用小艾柱灸，共起温宫、补血、益气之效，子宫得血之养，得气之充，则胎元自固。