乙肝失代偿期肝硬化一例

发布于 2012/03/13 18:09

患者姜某,男性,48岁,经理,大三阳15余年,并伴肝硬化数年。患者自患病以来,每年例行体检肝脏生化指标基本正常,偶有ALT轻度升高,B超示脂肪肝,未接受任何保肝治疗及抗病毒治疗。平时控制饮食,但经常饮酒,几乎每天都要喝3-4两白酒。2008年7月生意繁忙倍感疲劳,但仍未就医,饮酒照常,1个月后因乏力、纳差、下肢浮肿在家人陪同下到当地医院就诊。查肝功能生化指标明显异常,HBVDNA升高,B超示肝硬化多发结节脾肿大

,收入病房。

入院时实验室及辅助检查:

HBVM示乙肝“大三阳”,HBVDNA6.09*105copies/mL,ALT874U/L,AST551U/L,A/G28/39g/L,TBIL39.4umol/L,WBC4.2*109/L,Hb13.8*109/L,PLT86*109/L,血糖6.3mmol/L,肝脾B超示肝硬化伴脾肿大,腹部CT示肝硬化、肝内多发小结节,脾肿大,少量腹水,诊断慢乙肝、失代偿期肝硬化。

予抗病毒治疗,ETV0.5mg/天,同时予谷胱甘肽、促肝细胞生长素等保肝、降霉治疗,每天补白蛋白10g等对症处理,但患者自觉症状无好转,反而有疲乏纳差、腹胀明显加重现象。治疗一周,查HBVDNA4.38*104copies/mL,ALT264U/L,AST431U/L,TBIL133.2umol/L,B超示肝硬化脾肿大,大量腹水请我院专家会诊,停用ETV,改用拉米夫定100mg/天治疗,同时加强退黄治疗,继续补充白蛋白及利尿治疗。治疗一周,查HBVDNA2.30*103copies/mL,ALT61U/L,AST81U/L,A/G39/39.5g/L,TBIL30.4umol/L,患者自觉症状明显好转,纳可。继续治疗一周,查HBVDNA转阴,ALT34U/L,AST31U/L,A/G41/38.5g/L,TBIL22.6umol/L,腹水消失,患者自觉症状进一步好转。于2008年9月出院,彻底忌酒,继续拉米夫定对症治疗,定期随访检查各项指标。2009年3月(出院半年),查HBVM示转“小三阳”,HBVDNA阴性,ALT、AST正常,A/G40.6/34.5g/L。继续服药,并定期随访检查。治疗至今两年余,维持“小三阳”,HBVDNA阴性,YMDD阴性,肝功能正常,B超示肝硬化,肝内小结节数量减少,仍有脾肿大。

讨论:亚太肝病指南指出,对于慢乙肝失代偿期肝硬化抗病毒治疗,拉米夫定为首选方案之一,恩替卡韦和替比夫定也可以选用。此患者开始选用ETV治疗,出现黄疸反跳,临床症状加重,原因可能在于乙肝失代偿期肝硬化活动期间及长期大量饮酒,过快过强的抑制病毒可能加剧机体免疫失调,导致病情加重,治疗失败。拉米夫定临床应用资料充分,安全性好,是乙肝失代偿期肝硬化的有效抗病毒方案之一。此外,有国际资料显示,对于MELD评分大于20分的患者,使用恩替卡韦治疗发生乳酸酸中毒的机会增大。因此,通过这一病例,提示临床医生注意在失代偿期肝硬化患者的抗病毒治疗方案选择时,应遵照指南建议,使用安全性高的有充分循证医学证据的抗病毒药物进行治疗。

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