陈旧性心肌梗死是指心肌梗死发生后超过28天，心肌组织已形成稳定瘢痕的病理状态。陈旧性心肌梗死主要由冠状动脉持续闭塞导致心肌缺血坏死、坏死心肌逐渐纤维化修复、瘢痕组织替代正常心肌、心脏功能代偿性改变、心电图遗留病理性Q波等特征构成。
1、冠状动脉闭塞冠状动脉粥样硬化斑块破裂或持续痉挛导致血管完全闭塞，血流中断使心肌细胞不可逆损伤。此时心肌酶谱已恢复正常，但影像学可见室壁运动异常。患者可能出现活动后胸闷症状，需长期服用阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片等抗血小板药物。
2、心肌纤维化修复梗死区域心肌细胞被成纤维细胞替代，形成缺乏收缩功能的胶原瘢痕。心脏磁共振可清晰显示透壁性延迟强化，这是区别于急性梗死的特征性表现。患者需定期复查心脏超声评估心功能，避免剧烈运动加重心脏负荷。
3、室壁瘤形成大面积透壁性梗死可能导致心室壁变薄膨出，形成室壁瘤。这种情况容易引发室性心律失常或血栓栓塞，必要时需行左心室成形术。日常需监测心率变化，硝酸异山梨酯片可改善心肌供血。
4、心功能代偿存活心肌通过肥厚和扩张来维持心输出量，但这种代偿可能发展为心力衰竭。患者应控制每日液体摄入量，沙库巴曲缬沙坦钠片等药物能延缓心室重构。出现夜间阵发性呼吸困难需及时就医。
5、心电图改变病理性Q波是陈旧性心梗的特征性表现，可能伴随ST段持续抬高或T波倒置。这些改变通常永久存在，但不代表当前存在缺血。动态心电图检查有助于鉴别新发缺血事件，美托洛尔缓释片可控制心肌耗氧。
陈旧性心肌梗死患者需建立健康生活方式，每日食盐摄入不超过5克，戒烟并避免二手烟暴露。每周进行3-5次有氧运动如快走或游泳，强度以不引发胸痛为宜。定期监测血压血糖，保持体重指数在正常范围。随身携带硝酸甘油片应急，每3-6个月复查心脏功能。保持情绪稳定，睡眠充足，出现新发胸痛持续不缓解需立即拨打急救电话。饮食选择低脂高纤维食物，控制动物内脏和油炸食品摄入，适当补充深海鱼类和坚果类食物。
陈旧性心肌梗死诊断标准主要依据心电图特征性改变、心肌酶学演变规律及影像学检查结果。诊断要点包括病理性Q波形成、心肌酶谱动态变化、心脏超声室壁运动异常、冠状动脉造影血管闭塞证据、心脏核素扫描灌注缺损等。
1. 心电图特征病理性Q波是陈旧性心梗最具特异性的表现，通常定义为Q波宽度超过0.04秒或深度大于同导联R波1/4。V1-V3导联出现QS波提示前间壁梗死，II、III、aVF导联异常Q波对应下壁梗死。部分患者可表现为R波递增不良或原有Q波消失，需结合病史判断。
2. 心肌酶学演变肌钙蛋白I/T在急性期显著升高后逐渐回落，陈旧期可能恢复正常。肌酸激酶同工酶若持续低水平升高提示存在心肌微循环障碍。乳酸脱氢酶同工酶1与2比值倒置现象可持续数月，但特异性较低。
3. 超声心动图心脏超声可见梗死区域室壁变薄、运动减弱或消失，可能出现矛盾运动。左室射血分数下降程度与梗死面积相关。心肌应变成像技术可检测亚临床心肌功能障碍，对非Q波型心梗诊断价值较高。
4. 冠状动脉造影血管造影能直接显示冠状动脉完全闭塞或次全闭塞，侧支循环形成是慢性病程的特征。血管内超声可发现斑块破裂后愈合的影像学证据，光学相干断层扫描能识别血栓机化征象。
5. 核医学检查静息心肌灌注显像显示固定性灌注缺损，正电子发射断层扫描可见代谢-血流不匹配现象。心脏磁共振延迟强化显像能准确界定梗死范围，纤维化区域呈现特征性高信号。
确诊陈旧性心肌梗死需结合至少两项客观检查证据，并排除急性冠脉综合征。患者应长期坚持二级预防用药，包括抗血小板药物、他汀类药物、β受体阻滞剂等。定期监测血压、血糖、血脂指标，控制每日钠盐摄入低于5克，进行心肺功能评估后制定个体化运动方案。出现新发胸痛或呼吸困难时应立即复查心电图和心肌标志物。
