王少华治疗脾胃病经验撷萃

　　王少华主任医师从医近60载，学验俱丰。现将其治疗脾胃病的经验介绍如下，以飨同道。

　　1 温脾清胃，燥湿各宜

　　脾与胃虽均属中土，但脾为阴土，胃为阳土;脾属湿土，胃属燥土。两者一阴一阳，燥湿相济。如若脾胃任何一方出现病变，则阴凝之湿邪损伤脾阳则脾病湿，火热之燥邪耗伤胃阴则胃病燥。王老认为当脾受湿困、胃为燥扰之际，应予苦辛通降法以燥脾清胃，是为反治常法，符合脾喜温燥、胃喜凉润的特性。所谓苦辛通降法就是以苦寒药与辛温药组合，利用它们一阴一阳、一升一降、一温脾、一清胃、寄开于泄、寓通于降、相反相成、互制互济的性能，藉以开结降逆、散邪泄热的一种治法。如此苦寒与辛温同用，虽寒而不伤脾阳，虽温而不耗胃阴论治之计则“太阴湿土，得阳始运;阳明燥土，得阴自安。”最终脾湿运、胃热清，中焦气机通畅，清阳得升，浊阴能降，枢机转运如常，而诸恙自除。苦辛通降法以苦寒之黄连、黄芩与辛温之干姜、半夏为首选药。黄连味极苦，性极寒，苦能燥湿，寒则清热，功善清湿热、泻实火;干姜味大辛，性大热，辛能宣开，热则去寒，功善振奋中阳、通脉救逆。黄连得干姜，则清邪热而不伤脾阳，虽寒而无阴凝之弊;干姜得黄连，则逐寒而不耗胃阴，虽热而无燎原之虑。总之，黄连、干姜同用，温脾清胃，并行不悖，各得其所，尤善治杂病之寒热错杂证。王老认为如因湿热或痰浊阻滞中州、胃气不降而呕吐不止者，可取苦辛通降法，予黄连配半夏而收和胃降逆祛痰之功;若邪热内陷、痰浊蕴结而成小陷胸汤证，可再加瓜蒌实以降痰火，苦辛清中。

　　2 寓升于降，寓降于升

　　脾与胃同居中焦，生理上脾主运化，胃主受纳，为气机升降之枢纽。若因饮食失节，温凉失调，饥饱失常，或因饮食生冷油腻等不洁之物，停滞不化，伤及胃腑，致胃气不降，上逆则为嗳气呕恶等;或因脾胃运化失常，水谷不能化生精微，停痰留饮，积于中院，可发为痰饮一证;又因脾气不升，中气下陷，还可发为泄泻、脱肛、阴挺等证。故《吴医汇讲》云：“治脾胃之法，莫精于升降。”王老认为在治疗单纯的、较轻的、初起的脾胃病时，治脾应九升一降，寓降于升;治胃应九降一升，寓升于降，这样方能升降不息而脾健胃和。《医学衷中参西录?论胃气不降治法》云：“凡胃气不降之病，……为其郁也，是以重用赭石以引胃气下行……用柴胡者，因人身之气化左宜升，右宜降，但重用镇降之药，恐有妨于气化之自然，故少加柴胡以宣通之，所以还其气化之常也。”这也是寓升于降的具体体现。王老在长期的临床实践中体会到复杂的、较重的、长期的脾胃病，其升降机能紊乱程度已深，若采用单一的升降法，往往会产生类似“格拒”或“瞑眩”现象，只有采用有主次轻重的升降并举法，方可获取佳效，并避免不良反应的发生。

　　3 治宜通补，切忌填补

　　足阳明胃为多气多血之腑，发病后每多实证，这一点不仅体现于“饮食自倍，肠胃乃伤”的杂病，时病亦有“实则阳明”之说，故治胃时宜“以通为补”。即使胃虚采取“虚则补之”的手段时，也宜通补，切忌填补，正如叶大士谓“阳明胃腑，通补为宜。”王老认为，运用通补法选方用药时，要求药物的性能有走有守，动静结合，功效上要有通有补，邪正兼顾，最终方能达到通不伤正、补不滞邪的目的。如治中阳不振之黄芪建中汤，将有流动性能的桂枝、生姜与有滋补功用的黄芪、白芍、甘草、饴糖配伍，就很具代表性。东垣调中益气汤取木香、陈皮亦是此意。

　　4 升降兼施，补泻并进

　　人体脏腑各有升降所主，如肝主升，肺主降，脾主升，胃主降，通过升降，脏腑各尽其生化之职，使气血津液得以敷布，糟粕废物及时排出，一旦升降失常，则成病理状态而或吐或泻，或喘或胀，甚至危及生命。诚如《素问?六微旨大论》言：“升降息则气立孤危……非升降则无以生长化收藏。”因而调度升降，实为至要。王老在临床上同时运用升降兼施的法则大致有如下3种情况：(1)升脏降腑：如对脾气不升、胃气不降而致泛恶呕吐呢逆，脘腹胀满，大便久泻的患者，除审因论治外，又常以升麻、赭石入药，前者升脾，后者降胃。此外，据病情需要，又以升降药剂量的大小，与药物的配伍来决定三升七降或三降七升。(2)升脏降脏：对于夏季因湿热郁蒸、水湿久渍、逆行犯肺而致咳喘肿胀、小水不利的患者，昔贤有“先喘后胀者治在肺，先胀而后喘者治在脾”之论，王老认为应师其治肺治脾之意，指出湿病其本在脾，标在肺，虽云“治病必求于本”，但喘证往往急于胀症，因而应急则治标。此时应以降肺为主、升脾为辅，降肺用葶苈予、苏子之属，升脾参以温升之干姜。(3)一脏升降：根据《陈平伯外感温病篇》治风温在表，用前胡桔梗，一升一降以泄肺邪之意，以及从肺主一身之气出发，用升降肺气之前胡、桔梗，常收事半功倍之效。如王老曾治一吐泻案：患者表现为一派中阳不振之象：饥饱失常，冷食伤中，半载来不饥少纳，入夜辄呕吐食物痰水，肠鸣便溏，日一二行，面色无华，神疲，舌淡、脉沉弱，同时又见口苦、胸痞烦闷、苔淡黄而腻等湿火端倪。此类病机为寒在太阴，火在阳明，若论治法，《圣济总录?呕吐》门一语中的：“虽治法有冷热虚实之别，要当以安其胃气为本，使阴阳升降平均，呕逆之病，顺而愈矣。”故投连理汤之参、术、草以安胃气，姜振脾阳以升，连泻湿火以降，复参小半夏汤以和胃降逆，荜澄茄温中下气，葛根鼓舞胃气。前后仅服6剂，终获痊愈。

　　“虚则补之，实则泻之”，诚然对体质壮实，正气未伤，邪势鸱张的情况下，理宜泻实祛邪为主;如素体亏虚，或正气已伤，此时单纯泻实，不仅无济于事，相反会迁延时日，促使病情恶化。只有补虚泻实，相兼而用，方能达到治疗目的。如攻补兼施的黄龙汤，消补兼施的健脾丸、枳术丸等，都是双管齐下的代表方。《医学心悟》云：“天地之理，有合必有开;用药之机，有补必有泻，如‘补中汤’用参芪，必用陈皮以开之……古人用药，扶正必兼祛邪、邪去则补自得力。”王老深悟此道，用之于临床，每建奇功。如曾治一下痢案：患者老年男性，病程14个月，证见面色(白光)白、神疲乏力、形寒怯冷、舌淡等一派中阳不振之象，同时又有食后脘胀、嗳腐、腹痛、滞下冻腻、下则痛减、脉沉有力、舌苔白腻浊厚等实证之象，此乃运化无权、寒积内蕴阳明之证。虑患者体虚证实，虚固宜补，实亦当泻，遂选用温补脾阳、攻逐冷积的温脾汤作主方，复参苍白术、砂仁健脾和胃，木香调气除后重，神曲、焦楂消积，复参荷蒂升清。服药10剂而愈。

　　5 寒热共调，阴阳两顾

　　对于寒热二证的治法，早见于《素问?至真要大论》云：“治诸胜复，寒者热之，热者寒之。”用温热性药物治寒证，以及用寒凉性药物治热证，均属于常用的反治法。对于寒热错杂者，又须寒热共调，主要是寒热二性药物的同时应用。就脾胃疾患而言：脾属阴土，喜燥恶湿，喜温恶清;胃为阳土，喜润恶燥，喜清恶温。当脾胃同病或脾胃任何一方发生病变时，往往互相影响，因而在治疗时应详察病情，寒热共调。如王老曾治一胃痛案：一患者胃镜检查示“慢性浅表性胃炎伴胆汁返流”，审得平昔嗜酒茹荤，发病以来胃脘灼痛，并见呕吐苦酸痰沫，口干而苦，结合沉数脉、黄腻苔体征，可知为湿热痰浊中阻无疑，故投黄连温胆汤、左金丸、平胃散(其中姜汁炒黄连，姜汁炒厚朴)治之。药后阳明邪祛而脘痛即止，唯胀满不减，便溏未止，此乃脾阳不振、运化无权之象。《金匮》云：“五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶。”遇此脾胃同病之际，胃固喜柔润，而脾喜刚燥，所谓“太阴湿土，得阳始运”，遂于二诊时参入附子、草果以寒热并调、脾胃兼顾，终获痊愈。

　　《素问?生气通天论》云：“阴平阳秘，精神乃治。”一旦阴阳偏颇，自当补其偏衰，去其偏胜，正如《素问?至真要大论》所云：“谨察阴阳所在而调之，以平为期。”阴阳互根，阴损能及阳，阳损亦能及阴，故阴损者在滋阴的前提下，宜适当补阳;而阳损者在补阳的同时，也应考虑少佐滋阴，这就是《景岳全书?新方八阵?补略》中所说的“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷;善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”如王老曾治一湿温案(伤寒伴肠出血)，患者已用过氯霉素16.5g，发热仍未退去，辨证属湿温邪入营血，治当凉血护阴，又虑患者面色无华，脉来无力，正虚之象已露，且年近花甲，平素体弱多病，若再次出血，复加多汗，则亡阴之后，阳气将随之衰竭而危局立至，故以犀角地黄汤护阴凉血止血的同时，复参桃花汤加炮姜以温阳摄血，此乃阴阳两顾，“不治已病治未病”之意。